Mutuelle santé

Les dépenses de santé ne cessent d’augmenter, alors que les remboursements du régime obligatoire de la Sécurité sociale restent limités. Pour réduire, voire éviter, un reste à charge souvent élevé, il est possible en France de bénéficier d’une couverture complémentaire grâce à une mutuelle santé.

La mutuelle santé est un organisme à but non lucratif, dont l’objectif n’est pas de réaliser des bénéfices. Elle repose sur un principe de solidarité entre les adhérents, chacun contribuant selon ses moyens pour permettre à tous de bénéficier d’une protection efficace.

Souscrire à une mutuelle santé permet de couvrir de nombreux frais médicaux, notamment les consultations chez un médecin généraliste ou spécialiste, les séjours à l’hôpital, les analyses médicales, les médicaments, la maternité (grossesse et accouchement), ainsi que les soins dentaires et optiques. Elle complète ainsi les remboursements partiels assurés par l’Assurance maladie.

Les garanties proposées par les mutuelles varient en fonction des services et du profil de l’adhérent. Le choix est donc vaste. Pour trouver une formule performante et bien adaptée à votre situation, il est essentiel de bien identifier vos besoins. Des critères comme l’âge, la composition familiale ou encore la zone géographique de résidence doivent être pris en compte afin de sélectionner l’offre la plus pertinente.

Ainsi, les attentes d’une famille avec enfants ne seront pas les mêmes que celles d’un couple de retraités, par exemple. Un bon contrat de mutuelle santé garantit un niveau de remboursement élevé, des délais de traitement rapides, un réseau de professionnels partenaires, ainsi qu’un capital versé aux proches en cas de décès. De nombreux contrats incluent également des services d’assistance tels que la garde d’enfants, l’aide ménagère, ou la livraison de médicaments et de repas à domicile.

Concernant les dépassements d’honoraires, ceux-ci peuvent être pris en charge par la mutuelle, de manière partielle ou totale selon le niveau de couverture choisi. Ces dépassements, souvent appliqués par les spécialistes ou dans certaines cliniques, ne sont jamais remboursés par la Sécurité sociale. D’où l’importance croissante, aujourd’hui en France, de souscrire une complémentaire santé capable d’absorber ces coûts supplémentaires.

Il est donc utile de comprendre comment les mutuelles remboursent ces dépassements d’honoraires. Le calcul s’effectue à partir de la base de remboursement de la Sécurité sociale, selon la formule suivante :
(X % du tarif de base de la Sécurité sociale) – (70 % du même tarif) – 1 € de forfait à la charge du patient.
La prise en charge de la mutuelle est toujours calculée sur les tarifs de référence fixés par la Sécurité sociale, que ce soit pour des consultations médicales ou des examens comme des radiographies.

Pour les consultations chez un médecin, le remboursement s’applique selon le niveau de garantie du contrat souscrit. Par exemple, à 100 %, le remboursement est plafonné à 23 € (tarif de base). À 200 %, il s’élève à 46 €. Pour un médecin ayant signé un contrat d’accès aux soins, ce plafond peut atteindre 56 €. Avec une garantie à 300 %, le montant remboursé peut aller jusqu’à 69 €, voire 84 € maximum dans le cas d’un praticien en contrat d’accès aux soins.